Insuffisance rénale aiguë (I.R.A.) – Ayons les bons réflexes…
Introduction .
L’insuffisance rénale aigüe est connue sous différents noms depuis plusieurs siècles. William Heberden (XVIIIeme) avait déjà classé celle ci en deux catégories qu’il s’agisse d’une présentation à vessie remplie ou à vessie vide … Les progrès de la médecine ont permis un une meilleur compréhension des phénomènes à l’origine et entourant cette pathologie. Les dévellopement des communications ont permis également d’arriver à un consensus de vocabulaire pour améliorer la prise en charge.
Lors de le journée international du rein le 1” mai 2013 nous avons été emméné à réaliser une réunion d’information sur le sujet. En voici le résumé.
Définition et stadification.
Le rein se caractérise par de nombreuses fonctions: la fonction d’épuration des toxines (urée, …), la fonction de l’équilibre hydrique et salin (sodium, chlore, potassium, calcium, phosphore, pH,…) , des fonctions endocrines… Une atteinte rénale aigue (acute kidney injury : AKI) se définit par une atteinte rapide quelques heures/jours d’une des fonctions. Les deux principales atteintes facilement mesurable seront la perte de fonction d’épuration (augmentation de la créatinine sérique) et la perte du contrôle volumique (oligurie ). Afin de pouvoir échanger une méthode de mesure identique de cette dysfonction d’organe un consensus de vocabulaire a été proposé par l’association internationale médicale des maladies rénales KDIGO (tableau ci dessous). Pour les médecins en formations de spécialité de médecine interne on ne peut que conseiller la lecture de ces recommandations. (KDIGO-AKI-pdf).
Il faut garder à l’esprit que certaines nephropathies peuvent se présenter sous la forme d’une perte aigüe d’une autre fonction rénale que l’épuration ou le contrôle volémique ce qui n’est pas prévu par cette classification. Les anglophones différencient ainsi l’insufficance rénale aigüe (AKI) et l’atteinte(maladie) rénale aiguë (AKD: acute kidney disease). Enfin l’I.R.A (AKI) peut se présenter sur fond de maladie rénale chronique (CKD: Chronic kidney diease).
Le concept de stadification de l’I.R.A (AKI) a ceci de pratique qu’il aborde plusieurs principes utiles dans la prise en charge:
– Le principe de l’association de la gravité des lésions par rapport au niveau de la stadification (figure 1). La grande majorité des I.R.A en unité de soins intensifs est secondaire à un nécrose tubulaire. La plus part des histoires cliniques de soins intensifs se passent par des changements brutaux de la vascularisation rénale entraînant l’hypoxie tissulaire. La durée et la gravité de ces changements seront source d’une mort des cellules tubulaires rénales par nécrose ou apoptose. Plus celle ci est étendue plus la fonction rénale sera atteinte … il existe ainsi une corrélation entre le niveau de dysfonction et le degré d’atteinte rénale.
– Le principe dès le départ de la probabilité de recouvrement. On comprend dès lors que si nous stadifions une IRA de grade 3 il est probable que le niveau de recouvrement de la fonction rénale dans les heures qui suivent sa découverte sera faible, mais également à long terme. Cette notion est importante car elle permet de comprendre que certaines mesures ont un intérêt à un stade précoce et moins à un stade avancé. Par ailleurs ce point insiste sur l’importance de mettre les mesures qui évitent la poursuite de la péjoration de l’IRA.
– Le principe de la gravité de la situation clinique. (figure 2). L’IRA est associée à de nombreuses complications. Ceci explique la mortalité de l’IRA tant à court terme (mortalité dans les heures qui suivent sa présentation )qu’à moyen terme (mortalité à six mois).
On peut donc résumer que la stadification permet d’apprécier le niveau d’urgence de la situation et la nécessité de la rapidité ou non de mise en oeuvre des moyens diagnostics et thérapeutiques
Abord Diagnostic.
Devant une insuffisance rénale aigüe une des mesures importante est le diagnostic de causalité afin de pouvoir mettre en oeuvre les thérapeutique spécifique. le bilan diagnostic comprendra plusieurs examens: analyse de sang, examens des urines avec dosage du rapport protéinurie-créatininurie, imagerie rénale. on recherchera également dans l’histoire du patient la prise de nephrotoxique (produit contraste, AINS, ….) ou l’exposition à des situations cliniques à risque de détérioration rénale ( hypoxémie, hypotension, ….)
le piége dans une situation aigue rénale est d’oublier la nécessité du bilan diagnostic pendant la prise en charge des complications.
Abord thérapeutique. Premiers soins
Les premiers soins consistent à s’assurer de diminuer les facteurs en cause de l’agression rénale, facteurs qui vont précipiter la gravité de la situation:
- Réversibilité de l’étiologie principale. Il est donc important à ce stade de réaliser les premiers examens diagnostics qui sont l’imagerie et le sédiment urinaire. En effet si le patient se dirigide vers des complications graves, l’approche diagnostic sera rendu plus difficile. Le patient anurique ne permet pas l’analyse urinaire. Le patient nécessitant une ventilation invasive se trouve dans un situation rendant les examens d’imageries rénales plus difficiles: transport vers le scanner, mobilisation abdominale non autonome pour une échographie.
- Hémodynamique: Remplissage pour ou contre ? Il est souvent de bon ton de réaliser un essai de remplissage du patient lors de la présentation d’une IRA. Ceci se fait dans l’idée de la présence d’une hypovolémie intravasculaire à l’origine de la dysfonction rénale. Toutefois ce challenge doit être éviter lorsque le patient présente des signes d’hypervolémie car le risque de détérioration respiratoire est élevé (oedème aigu du poumon) .
- Hypoxie ? La médullaire rénale est l’organe avec la pression d’oxygène la plus basse du corps humain. Toute diminution de la paO2 systémique aura une profonde répercussion sur la paO2 du réseau sanguin tubulaire. La prise de saturation et selon la mise sous O2 selon les besoins du patient est un acte important dans les premiers soins aux patients.
- Toxiques ? Il existe deux types de toxique. (4.1.) Les médications ayant un impact hémodynamique sur le rein. Il s’agit des inhibiteurs de l’axe rénine angiotensine qui diminue (de manière thérapeutique en nephroapthie chronique) la pression de perfusion glomérulaire. Dans une phase aiguë il est recommandé de les discontinuer le temps du recouvrement. (4.2.) Les médications ayant un rôle toxique directe sur le néphron. La toxicité peut être cellulaire directe entraînant une apoptose ou une nécrose (nécrose tubulaire toxique), mais elle peut également être immuno-médiée (néphrite tubulo interstitielle aigüe). Certaines sont bien connues (contraste, aminogylcoside, …) d’autres le sont moins (quinolone, metformine, …). Le regard du praticien sur la liste des drogues prise doit être confronté aux connaissances néhrologiques.
Abord thérapeutique: Les complications classiques
La patient se présentant avec une insuffisance rénale aiguë peut présenter de nombreuses complications. Une série doit être listé et pris en charge dans la phase précoce afin de pouvoir limiter le besoin en épuration rénale aiguë.
Hyperkaliémie. L’hyperkaliémie est myo toxique entraînant des troubles du rythme cardiaque (évaluation de la repolasriation apr ECG) ou des paralysies (plainte de manque de force le plus souvent par le patient.). Dans ces cas de figures l’indication d’une correction de pool est indiqué. Les manoeuvres classiques de première intention ont des limites à connaïtre soit de rebond (insuline, beta mimétique) soit de vitesse (résine orale) ou de dangerosité (résine recto-colique). Le principe de base dans la prise en charge est la correction des apports, l’évaluation du transfert cellulaire secondaire à l’acidose, et l’évaluation du gain d’une correction rapide de pool par l’hémodialyse aigüe.
Acidose Métabolique: le bicarbonate veineux et le calcul du trou anionique sont déjà de bons indicateurs sur la prise de sang. usuelle. Chez les patients atteints d’une maldie pulmonaire (aiguë ou chronique) il est conseillé d’évaluer l’équilibre acido basique par analyse du gaz sanguin artérielle.
L’hypervolémie (voir également supra): si elle est présente et le rein présentant une capacité de recouvrement elle peut être corrigée au moyens de furosémide (ou asociation thiazide – furosémide en cas de résistance). La réponse doit être rapidement évaluée car son échec signifie souvent le besoin de recours à l’épuration rénale extracorporelle. On notera que l’emploi des diurétiques est un moyen de contrôle de la volémie mais ne peut pas être considèré comme un moyen thérapeutique de la situation rénale aiguë hormis dans les syndromes cardio rénales de type I.
L’hypocalcémie vrai (pathologie phosphocalcique) doit être recherchée. Elle signe le plus souvent un certain degré de longueur de la présentation (elle doit avoir le temps de s’installer). Toutefois comme l’IRA se présente souvent chez des patients en ins rénale chroniques qui s’ignore sa profondeur et son impact sur la symptomatologie ne doit pas être négligée. Elle provoque une hyper-excitabilité musculaire. Elle accentue le risque de trouble du rythme cardiaque.
Pharmacologie Une question fondamentale est l’abord immédiat de toutes les complications pharmacologiques. En effet un nombre important de molécules employées sont éliminées par voie rénale selon le niveau d’épuration. L’insuffisance rénale aiguë rénale diminuant la capacité d’épuration les molécules moins bien épurées vont s’accumuler avec le soit la majoration des effets secondaires soit des signes évident de surdosage. De ce fait il n’est pas exceptionnel de rencontrer chez les patients en insuffisance rénale aiguë des intoxications médicamenteuses.
Les médications néphrotoxiques sont à proscrire . A titre indicatif nous fournissons une liste courante.
Les Inhibiteurs de l’axe rénin angiotensine (IEC, ARBS, IDR) sont à arrêté pendant la phase aigüe. Il est important de noter que de tel médication ont été arrêté puor une IRA car elle peuvent jouer par la suite quand la situation est stabilisé et la maladie chronique un rôle cardioprotecteur ou nephroprotecteur.
Abord thérapeutique . Dialyse (voir principe de la dialyse)
Lorsque l’Insufissance rénale aigüe est sévère les moyens de corrections des anomalies ne suffisent plus; soit par leur manque d’efficacité, soit par leur lenteur intolérable pour le patient.
Les indications reconnues de dialyses sont les suivantes:
- Correction de l’hypervolémie soit réfractaire aux diurétiques soit entraînant une détresse respiratoire qui sera corrigé plus rapidement par la dialyse .
- Correction des troubles électrolytiques: de l’hyperkaliémie, de l’acidose métabolique rénale
- Clearance de médications accumulées et toxiques.
- Correction de l’éncéphalopathie “urémique”.
La stratégie de début d’épuration rénale en urgence est importante. Il faut considérer que la mise en route d’une épuration rénale aiguë doit se faire dans les meilleurs conditions. Donc post-poser une indication évidente risque de conduire le patient dans des complications rendant celle ci plus complexe. Cette compétence de jugement est l’apanage des néphrologues et des intensivistes. La discussion médicale se fera ensuite entre la mise en route d’une épuration rénale continue ou intermittente. La durée de la dialyse intermittente dépendra de l’objectif à atteindre.
La mise en place d’une hémodialyse aiguë continue ou intermittente nécessite le placement d’une voie d’abord sanguine : la cathéter de dialyse double lumière. Ce cathéter est de type central et se place dans une veine de gros calibre (jugulaire interne, sous clavière , fémorale) sous contrôle échographique. Il y a un ordre stratégique de l’abord selon différents paramètres qui guidera le praticien expérimenté à choisir une veine plutôt qu’une autre.
On arrêtera les dialyses lors du recouvrement de la fonction rénale . Cela implique outre un recouvrement suffisant du taux d’épuration , un contrôle de la volémie , de la kaliémie et de l’acidose sans besoin d’épuration ou de la raison ayant motivée le début de l’épuration en urgence.
EN RESUME
DETECTER l’INSUFFISANCE RENALE AIGUE
GRADER l’I.R.A.
RECHERCHER LA CAUSE.
TRAITER LA CAUSE ET LES COMPLICATIONS
